Récemment, la presse s’est fait l’écho des réactions sur les chiffres d’adhésion à l’accord médico-mut, affichant un taux de conventionnement global de 85 %. Beaucoup s’en sont félicités publiquement, y voyant une victoire de l’accessibilité ou un élan de responsabilité sociale. Soyons clairs : ces réactions relèvent du populisme. Il est temps de sortir de cette hypocrisie ambiante et de regarder en face la réalité d’un système de santé à bout de souffle.
Un taux brut de conventionnement, pris isolément, ne dit rien ou presque de la réalité du terrain, du manque d’accessibilité de certaines spécialités ou des difficultés chez d’autres. Il ne précise pas non plus quand la nomenclature est adéquate et suffisante, ou quand elle ne l’est pas. Il ne dit rien des prélèvements hospitaliers, des charges réelles, des gardes, ni des contraintes qui pèsent sur certains types de pratiques.
L’hôpital “confortable” et l’exode des spécialistes
On entend souvent dire que si les médecins se déconventionnent massivement en ambulatoire, c’est par manque de moyens, ce qui sous-entendrait qu’à l’hôpital, le financement des soins serait, lui, adéquat. C’est faux. Le budget des moyens financiers (BMF) alloué aux hôpitaux n’a jamais servi à payer le corps médical. Pire, les prestations ambulatoires réalisées à l’hôpital sont à 100 % à charge des médecins, qui subissent des prélèvements hospitaliers en constante augmentation. Certains se voient même confisquer leur indexation (avec le consentement du conseil médical !). La conséquence est prévisible : les spécialistes qui le peuvent fuient les structures hospitalières. Les ophtalmologues, ORL, urologues, orthopédistes, gynécologues ou stomatologues abandonnent parfois la chirurgie lourde pour privilégier une activité extrahospitalière. S’ils partent, c’est bien que la pratique hospitalière n’a rien d’un cocon protégé. C’est tout aussi faux de croire que la situation dans l’ambulatoire est identique pour toutes les spécialités : certains opèrent, d’autres pas. Certains ont un financement et des primes adéquats, d’autres pas. Certains ont des prestations techniques bien remboursées, d’autres pas.
Les “otages” du système hospitalier
Si la première ligne de médecine générale semble aujourd’hui bénéficier, dans certaines formes d’organisation, d’un financement qui permet de rester conventionné, la situation est radicalement différente pour les spécialistes : si le taux de conventionnement reste élevé chez certains spécialistes, ce n’est pas par adhésion enthousiaste à un système équitable. À l’hôpital, les urgentistes, les intensivistes, les gériatres ou encore les anesthésistes sont de véritables captifs de notre système. Contrairement à d’autres, ils ne peuvent pas simplement déplacer leur activité vers un cabinet privé viable. Étant donné que la loi interdit strictement la facturation de suppléments pour les patients hospitalisés, ces médecins n’ont souvent pas d’autre choix que d’être conventionnés. S’ils avaient cette liberté à l’hôpital, le déconventionnement y serait bien plus massif. Ce taux ne reflète donc pas nécessairement un confort, mais souvent une absence d’alternative. Et dans l’ambulatoire, certaines spécialités sont quasi contraintes au déconventionnement. La situation est donc certainement plus complexe que ce qui a pu être décrit.
L’accessibilité préservée, donc tout irait bien
On nous explique qu’avec un taux de conventionnement supérieur à 60 %, l’accessibilité serait garantie et que la pression exercée sur les non-conventionnés n’aurait plus de raison d’être. C’est une lecture paresseuse. D’abord parce que ce sont précisément les médecins qui restent conventionnés qui permettent encore au système de tenir et à l’accord d’exister, et qui permettent que certaines spécialités se déconventionnent massivement sans faire tomber l’accord. Et ce pourcentage ne dit rien de la soutenabilité du modèle pour ceux qui portent l’hôpital au quotidien. Derrière l’affichage statistique, il y a des gardes épuisantes, des rappels, des charges croissantes, des difficultés de recrutement et des services qui peinent à retenir certains profils. Les médecins encore conventionnés ne sont pas nécessairement bien financés : ils tiennent parfois simplement parce qu’ils n’ont pas d’autre issue.
La solidarité forcée
Aujourd’hui, des consultations très lourdes, comme la prise en charge de patients douloureux complexes, sont peu rémunérées, déconnectées du temps et de l’expertise investis. Cela concerne beaucoup de spécialités confrontées à des patients polypathologiques. Pour compenser cette inéquité, certains hôpitaux survivent grâce à une solidarité forcée : on ponctionne les honoraires des actes médico-techniques où il y a une marge bénéficiaire pour financer d’autres spécialités. C’est une rustine institutionnalisée. Pendant ce temps, on stigmatise les médecins qui s’installent en ambulatoire. Pourtant, le volume estimé de ces suppléments en ambulatoire avoisinerait le milliard d’euros. Un chiffre effarant lorsqu’on réalise qu’il dépasse à lui seul la totalité des honoraires de toute la chirurgie en Belgique, anesthésie comprise. Et si l’ambulatoire chirurgical est autorisé à se développer dans un cadre plus libre qu’à l’hôpital, le risque de voir les actes les plus simples et les plus rentables quitter l’hôpital deviendra inévitable. Double peine pour ceux qui restent à l’hôpital.
Il n’y a plus d’alternative
Je ne jette la pierre à personne : ni aux conventionnés, ni aux déconventionnés, ni à ceux qui exercent en ambulatoire ou à l’hôpital. Mais il faut sortir du déni et de la démagogie d’un conservatisme syndical dépassé qui refuse d’affronter la réalité. Aujourd’hui, la réforme est incontournable, c’est le fameux TINA : There Is No Alternative. Nous exigeons une réforme profonde et immédiate de la nomenclature, qui précise enfin la vraie valeur du travail médical, la part réelle des frais professionnels et les règles de financement hospitalier. Nous comprenons aussi la nécessité d’un encadrement clair, transparent et équitable des suppléments. Face à ce constat, l’heure n’est plus à la complaisance. J’invite tous les médecins du terrain à exiger un syndicalisme nouveau, réformiste, et à rejoindre l’Union des Médecins.
Je me réjouis néanmoins que, dans ce contexte, un accord ait pu être signé, un accord qui préserve l’index, mais aussi un accord porteur d’espoir de réformes et d’un vent nouveau.