C'est un secret de Polichinelle dans le monde de la santé belge : le système de financement des soins, tel qu'imaginé lors des accords de la Saint-Jean en 1964, est à bout de souffle. Conçu pour garantir une accessibilité tarifaire globale, le modèle conditionne sa validité à des seuils d'adhésion précis (60 % de l'ensemble des médecins, ou 50 % des généralistes et 50 % des spécialistes). Mais cette règle macroscopique s’est heurtée à la réalité du terrain. Certaines spécialités se sont massivement déconventionnées, créant d'importants déserts d’accessibilité, tandis que des excès manifestes – des factures hospitalières grimpant parfois jusqu’à 30.000 euros – ont jeté l’opprobre sur l’ensemble du corps médical.

Sans solution adéquate proposée par le terrain pour réguler et corriger la situation, le législateur a réagi par la méthode forte : l’interdiction pure et simple. Interdiction stricte à l’hôpital (qu’on appelle à tort l’interdiction en chambre commune et double alors que c’est l’exigence particulière en chambre individuelle), interdiction pour la radiologie lourde ambulatoire, interdiction pour les patients bénéficiaires de l'intervention majorée (BIM). Un patchwork réglementaire qui crée une situation kafkaïenne : là où le supplément est interdit, la porte est fermée à double tour ; mais là où il reste autorisé (par exigence particulière en chambres individuelles, pour le non-BIM en soins ambulatoires classiques), aucun plafond n'existe.

Le Dr Gilbert Bejjani pose un regard lucide, quoique sévère, sur cet héritage. « Nous tenons viscéralement à notre liberté de pratique, mais il faut regarder la réalité en face : la médecine est aujourd'hui une profession libérale subsidiée », martèle-t-il. Cet apport d'argent public exige, selon lui, un équilibre éthique irréprochable. Le message envoyé aux instances est d'ailleurs sans ambiguïté : « Ni le médecin, ni le patient ne doivent servir de variable d'ajustement pour corriger les dérives dans l’usage des deniers publics ou du financement des soins de santé. »

Cependant, la politique de la prohibition montre ses limites. « Je fuis la logique des interdictions pures, car elles induisent souvent des effets pervers, à l'image de ce que nous avons récemment observé en radiologie », souligne le président de l’Absym-Bruxelles. Son alternative ? Substituer à ce rafistolage un cadre global, transparent et harmonisé, indissociable de la réforme de la nomenclature. Une vision systémique qu'il oppose frontalement aux pistes de régulation qui ont fleuri ces dernières semaines.

Un florilège de propositions « hurluberlues »

S'il y a bien une chose qui fait bondir le Dr Bejjani, c'est de voir ce débat crucial pollué par des propositions qu'il juge inapplicables, voire dangereuses pour la cohésion médicale. Faisant directement référence à des pistes évoquées notamment dans la presse, il n'hésite pas à tacler vertement cette multiplication d'idées qu'il qualifie « d'hurluberlues ».

1. Lier le plafond au titre académique 

L'idée d'octroyer des suppléments plus généreux aux seuls professeurs d'université est un non-sens pour Gilbert Bejjani. Selon lui, la médecine reste avant tout une profession libérale, où la rémunération doit refléter l'investissement réel et non un statut. « Si un médecin justifie d'un matériel plus coûteux, d'une expertise spécifique ou qu'il consacre simplement plus de temps à son patient, il doit pouvoir le valoriser », rappelle-t-il, soulignant l'importance de ne pas oublier les réalités de financement d'un cabinet. Avant de trancher net : « On ne peut pas lier cela à un titre de professeur. Ça, c'est non. »

2. Des plafonds variables selon les spécialités 

Pour le responsable syndical, il s'agit d'une ligne rouge absolue qui menacerait de fracturer définitivement le corps médical. À ses yeux, instaurer des limites à géométrie variable selon les disciplines reviendrait à institutionnaliser les inégalités actuelles qui sont déjà insupportables. Le Dr Bejjani se montre d'ailleurs critique envers les partisans de cette piste : « Il n’est pas possible de reproduire sur les suppléments de demain, les mêmes dérives que nous avons observé avec la nomenclature existante. »

3. Des forfaits en euros plutôt qu'en pourcentages 

Réguler via un montant fixe relève, selon lui, d'une profonde « naïveté ». D'après son analyse, la mathématique des soins rend cette mesure caduque d'emblée. « On ne peut pas appliquer un forfait de 50 euros sur une consultation de base à 50 euros, et mettre ces mêmes 50 euros sur une chirurgie de la base du crâne facturée 1.000 euros », illustre-t-il, balayant l'idée d'un revers de main. « Le supplément, nécessairement, doit s'exprimer en pourcentage. »

4. Différencier le conventionné du non-conventionné 

Aux yeux du président de l'Absym-Bruxelles, modifier les règles de supplément selon le statut du médecin n'a de sens ni sur le plan clinique, ni sur le plan légal. Il rappelle en effet que le médecin conventionné et le médecin non-conventionné sont soumis au même tarif de base de la nomenclature. La différence ne porte que sur la possibilité de facturer un supplément. « Chez le conventionné, le supplément est interdit par défaut. S'il est autorisé, c'est parce que le cadre est tellement spécifique, inconfortable ou cadré qu'il le justifie. Je ne peux pas l'entendre », fustige-t-il. Pour Gilbert Bejjani, bricoler ces règles ne ferait, in fine, qu'opacifier un système qui manque déjà cruellement de lisibilité.

Plafond à 300 % : la nomenclature comme juge de paix

Pour autant, le Dr Bejjani refuse catégoriquement d'envisager la disparition des suppléments. Il considère leur maintien comme un pilier indispensable à l'équilibre du financement des soins. « Il n'y a aucun problème d'un point de vue éthique, médical, social et humain, que certains patients qui ont les épaules les plus larges puissent, dans certaines conditions, participer plus au système », argumente-t-il, en dressant un parallèle avec d'autres secteurs et d’autres politiques fiscales du royaume. Dans sa vision du système, si la sécurité sociale protège les plus démunis pour les besoins de base, ce financement complémentaire privé reste inéluctable et peut être supporté par les épaules les plus larges et encore plus si le secteur des assurances privées est partie prenante.

Mais pour fixer un plafond juste et éviter un rabotage aveugle, Gilbert Bejjani pose une condition sine qua non : la réussite de la réforme de la nomenclature. Il rappelle d’ailleurs que la récente mobilisation du corps médical a constitué une première victoire d'étape décisive. Elle a en effet permis d’écarter la menace d'un plafonnement automatique à 25 % et 125 %. « On a évité un plafonnement décidé unilatéralement par le gouvernement. À nous maintenant de nous montrer convaincants et de prouver que nous sommes capables de construire un cadre cohérent », insiste-t-il.

Selon le responsable syndical, il est en effet impossible de plafonner équitablement sur une base tarifaire qui ne l'est pas. Il plaide donc pour une harmonisation préalable des actes intellectuels (ACA) et médico-techniques (ATMC/AMTAA) autour d'une base tarifaire horaire claire (la "Relative Value Unit" ou RVU).

C'est sur cette refonte que s'appuie son arithmétique. Si la future nomenclature tolère des écarts de valorisation allant du simple au triple, voire au quadruple pour compenser le niveau de complexité et de sévérité d'un acte à temps égal, l'encadrement des suppléments devrait s'aligner sur cette même échelle. « Il serait raisonnable d'accepter et que nos ministres l’entendent, que si les règles sont respectées (donc si les interdictions et les plafonds existent), qu’on puisse tolérer un écart de x3 à x4 », projette le syndicaliste. Une logique qui, à ses yeux, justifie pleinement l'instauration d'un plafond fixé à 300 % de l'honoraire pur.

Le secteur 3 et le Value-Based Healthcare en ligne de mire

Ce nouveau contrat social – l'acceptation d'un plafond strict en échange de la survie des suppléments – risque de faire grincer des dents au sein des spécialités les plus lucratives. Pour prévenir une fronde ingérable, l'Absym-Bruxelles prépare une arme de dissuasion juridique : la création d'un "Secteur 3".

Largement inspiré du modèle français, où il ne concerne symboliquement que 0,8 % des praticiens, ce statut de déconventionnement total permettrait aux médecins refusant le nouvel encadrement tarifaire de s'en extraire complètement. « Ça permet à ceux qui ne veulent pas accepter le contrat social de pouvoir s'en défaire », justifie Gilbert Bejjani. Un important travail juridique a déjà été mené sur ce dossier par l’Absym-Bruxelles, dont les conclusions devraient être communiquées à la presse sous peu.

Enfin, en filigrane de cette bataille sur les suppléments, le médecin pointe une urgence macro-économique bien plus vaste. Il rappelle que la collectivité couvre aujourd'hui environ 75 % des besoins de santé, pour un budget global dépassant les 11 % du PIB belge. Face au vieillissement démographique, à l'explosion des pathologies chroniques et, surtout, à ce qu'il identifie comme la « stagnation de la croissance européenne », le système fonce selon lui dans le mur. « Il n’est même pas possible de tenir avec la norme de croissance que nous avons. »

Pour le vice-président de l’Absym, au-delà de la stricte mécanique de la nomenclature, c'est donc le modèle de l’offre et des modalités de soins qu'il va falloir repenser. « Il est inéluctable, si l'on veut continuer à offrir l'accessibilité, la qualité, et un revenu décent pour les soignants, qu'on avance dans le value-based Healthcare, pour passer du volume à la valeur et certainement avec plus d’efficience », conclut-il, appelant à transformer en profondeur la manière d'aborder la prise en charge médicale. « Le rapport des experts pour un nouveau paysage hospitalier, est déjà un très bon pas en avant, qui devrait être suivi rapidement par la clôture des travaux sur le financement des hôpitaux et la nomenclature si l’on veut avancer. »

Source Le spécialiste