C’est un mouvement d’une ampleur inédite qui arrive en Belgique avec l'« Opération Bruxelles ». À l'appel du Bloc, syndicat majoritaire chez les spécialistes libéraux (chirurgiens, anesthésistes, obstétriciens), rejoint par l’ensemble des syndicats représentatifs de l’intersyndicale française, une partie du système de santé français tourne au ralenti jusqu’au 14 janvier. Après une manifestation nationale à Paris ce samedi, un contingent de médecins français – estimé à 2.000 par les syndicats – se sont déplacés symboliquement vers Bruxelles dimanche.

Pour le Dr Gilbert Bejjani, cette mobilisation est symptomatique d'un mal-être qui guette également la Belgique. « Les médecins français expriment aujourd’hui un malaise que l’on retrouve partout en Europe. Vieillissement de la population, maladies chroniques, complexité croissante des soins : ces défis exigent des réformes ambitieuses. Mais faire peser une pression toujours plus forte sur les soignants n’est pas une solution. On ne transformera pas les systèmes de santé en fragilisant celles et ceux qui les font vivre. »

La confiance rompue : la fin du paritarisme ?

Le déclencheur de la colère française réside dans la Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) et les négociations conventionnelles en cours. Les médecins français dénoncent un simulacre de concertation sociale.

« C’est un peu l’équivalent de nos accords médico-mut », explique le Dr Bejjani. « Le problème majeur pour eux, c’est la perte de la confiance et de la concertation. En cas de désaccord, le directeur de la Caisse nationale de l’assurance maladie peut imposer et promulguer la loi sans leur aval. Un peu à l’instar de ce qui se passe chez nous en cas de non-accord à la médico-mut, où c’est le ministre qui a le dernier mot. »

Cette verticalité du pouvoir est d’autant plus mal vécue qu’elle s’applique à un système souvent présenté, y compris en Belgique, comme un modèle. « On nous cite régulièrement la nomenclature française en exemple », observe Gilbert Bejjani. « Or, cette nomenclature est profondément inéquitable, truffée de codes inutiles, et la fixation des tarifs repose sur des codes dont la valorisation n’a plus été revue depuis 2005. »

Une situation paradoxale qui alimente le sentiment de dépossession des praticiens. D’autant que cette gouvernance verticale s’accompagne d’un arsenal répressif croissant. « Ils font face à un cadre de sanctions punitives de plus en plus lourd, avec des amendes qui peuvent aller jusqu’à 25.000 euros », souligne le président de l’Absym-Bruxelles. « On a l’impression que le législateur n’ouvre pas le dialogue nécessaire pour comprendre et accompagner la vie des médecins. »

Un financement en danger : nomenclature gelée, secteurs sous tension

Le système français est divisé en 3 secteurs qui définissent la tarification des médecins conventionnés par l'assurance maladie : dans le secteur conventionnel, le secteur 1 applique les tarifs fixés et sans dépassement d'honoraires, le secteur 2 pratique des honoraires libres (avec dépassements possibles, mais modérés), et le secteur 3 (non conventionnel) fixe librement ses tarifs, avec des remboursements de la sécurité sociale très faibles. « Plutôt que non conventionnel, on dirait ‘hors-système de remboursement’ en Belgique », précise Gilbert Bejjani. Ce système est aujourd’hui en pleine mutation forcée.

Au cœur du conflit se trouve la question cruciale de la valorisation des actes. « Sachant qu'il n'y a pas d'indexation en France et que les codes n’ont pas été revus depuis 2005, les médecins subissent pour certaines prestations une perte de valeur de 30% en prenant en compte l’inflation », explique Gilbert Bejjani. « Cela concerne tous les médecins, dont ceux du secteur 1 conventionnel, que l’on peut comparer aux médecins conventionnés en Belgique. »

Le manque de valorisation des actes est l’une des causes profondes de cette crise et explique pourquoi la grève émane en priorité du cœur du bloc opératoire. « Ce sont des prestations à haut risque, à haute technicité, non répétables », rappelle le président de l’Absym-Bruxelles. « Contrairement à d’autres secteurs, on ne peut pas compenser une dévalorisation par du volume. Pour ces médecins, le secteur 2 est devenu la norme. Ce qui permet au système de subsister, avec des dépassements qui peuvent représenter jusque la moitié des revenus d’un chirurgien. »

À l’inverse, explique-t-il, l’ambulatoire intellectuel – parent pauvre de la nomenclature actuelle – ou technique dispose de marges d’ajustement plus larges, parfois au prix d’une intensification de l’activité. « Le bloc opératoire, lui, n’a pas cette flexibilité. » Une réalité qui éclaire la radicalité du mouvement initié par Le Bloc, et la forte implication de médecins dont l’activité conditionne le fonctionnement même des établissements hospitaliers.

Enfin, le gouvernement français entend plafonner drastiquement le secteur 2 et rendre le secteur 3 inopérable. « Le plafond serait fixé à 100% au lieu de 150% pour le secteur 2 et le secteur 3, qui ne représente qu’une minorité des médecins français, peut-être 1% ou moins, se retrouve avec des contraintes pour qu'il devienne économiquement et socialement inopérant », détaille Gilbert Bejjani. « Même les prescriptions de ces médecins ne donneraient plus lieu à des remboursements pour le patient. »

Pour lui, cette attaque contre la liberté tarifaire est une erreur stratégique. « On a pas mal d'argent dans le système, mais il doit être au bon endroit. Il faut du ‘financement basé sur la valeur’ », plaide le Dr Bejjani. « Il ne suffit plus de dire le bon soin, au bon endroit, par la bonne personne : le financement doit être aligné sur les objectifs de santé définis. Il faut donc un financement efficient. En Belgique, nous avons un système qui permet de cumuler pratique et frais de pratique, avec une nomenclature technique encore valorisée, plus pour certains que pour d’autre et un paysage hospitalier surdimensionné. Et si l'on touche aux suppléments sans réforme structurelle, on court à la catastrophe. »

La crise française, et singulièrement le fonctionnement du secteur 3, ont fait réfléchir Gilbert Bejjani sur la nécessité d’avoir un soupape de décompression pour les médecins désabusés afin de les retenir dans le système des soins de santé. « À l’Absym-Bruxelles, une analyse juridique a été menée afin d’évaluer la faisabilité d’un ‘secteur 3’ en Belgique », précise-t-il. Le détail de cette analyse sera bientôt publié. « Si l’on veut sauver l’accessibilité, il faut un meilleur remboursement mais aussi un encadrement des pratiques et des dépassements, sans créer des limitations (des suppléments) vexatoires. Il faut aussi, même symboliquement, laisser une forme de soupape de décompression pour ceux qui voudraient sortir du système, même si leur nombre final sera très faible. »

Contraintes administratives et liberté thérapeutique

Outre l'aspect financier et la confiance rompue, c'est l'explosion des contraintes qui cristallisent les tensions. Les médecins français se voient imposer des « parcours préventifs », une forfaitarisation accrue et l'usage obligatoire du dossier médical partagé sous peine de sanctions.

« Les médecins français ont des problèmes de liberté de prescription qui deviennent conditionnels et contrôlés, notamment pour les arrêts de travail », observe le Dr Bejjani, qui y voit un écho aux débats belges. « C'est exactement comme chez nous : un encadrement, que je peux trouver légitime, mais qui ne doit pas devenir un système répressif. »

La crainte de l'anesthésiste est de voir la Belgique importer ces méthodes coercitives. « Il est grand temps de faire une réforme du paysage et de la structure du financement des hôpitaux pour définir clairement la quote-part et le budget des médecins. Il faut permettre un modèle conventionné  fort, mais aussi laisser un espace de liberté 'encadrée' pour le modèle non-conventionné. Et même, symboliquement, créer la possibilité d'un Secteur 3, qui n'existe pas chez nous », insiste Gilbert Bejjani.

Un avertissement pour la Belgique ?

Une des pierres d’achoppement des gouvernements français et belges sont les dépassements provoqués par les compléments/suppléments d’honoraires. Les syndicats argumentent que les ordres de grandeur restent limités à l’échelle des budgets de santé. « En France, les dépassements représenteraient environ 4,5 milliards d’euros pour un budget global estimé à plus de 330 milliards. C’est marginal », insiste Gilbert Bejjani. « On parle de quelques milliards – 1,5%, même pas – d’un budget qui en mobilise plusieurs centaines. »

Le parallèle vaut aussi pour la Belgique, où les suppléments sont évalués à environ 2 milliards d’euros sur un budget de près de 47 milliards. « Il faut évidemment encadrer », reconnaît-il, « mais sans basculer dans un système répressif. Le vrai enjeu n’est pas là : il est dans l’allocation des moyens et dans la cohérence globale du financement. »

Si la Belgique n'en est pas encore au point de rupture de la France, l'avertissement de juillet est encore dans les mémoires. L'absence de limite stricte sur les suppléments en ambulatoire et une nomenclature technique mieux dotée ont jusqu'ici protégé le système belge. Mais pour combien de temps ?

« Si le ministre impose une limitation des suppléments vexatoire, il aura une grève, je le crains », prévient le Dr Bejjani, qui rappelle que la loi-cadre a été votée, mais que la fixation du plafond des suppléments n’est attendu qu’en 2028. « On risque d'arriver à des situations de blocage inutiles alors qu'on a encore les moyens financiers et l'espace de la concertation. Il faut venir avec un projet, pas juste passer systématiquement par des positions rigides ou imposer des lois », conclut-il.