L’utilisation des codes de transparence pose problème. Introduits le 1er octobre 2024 comme outil déclaratif dans la facturation électronique ambulatoire, ces codes devaient permettre de qualifier les suppléments et prestations non remboursables facturés au patient. Or, selon l’analyse menée par les organismes assureurs (OA) durant la phase dite « d’enregistrement », leur usage est jugé « hétérogène, parfois incorrect, et révélateur d’une mauvaise compréhension de leur finalité ».

L’accord parle d’« irrégularités dans l’utilisation » et avance l’hypothèse que « les médecins ne comprennent pas l’objectif des codes de transparence et les utilisent parfois de manière erronée ». Ces constats ont été portés à la table de la Commission nationale médico-mutualiste, qui a décidé d’approfondir le dossier. Une analyse plus poussée de l’utilisation des codes sera menée par les OA, avec une échéance fixée au 15 mai 2026. Sur la base de cette analyse, des ajustements ciblés devront être discutés dans un groupe de travail ad hoc consacré à la transparence.

Comprendre l’outil : un petit dictionnaire des pseudo-codes

Pour comprendre les codes de transparence, il faut comprendre ce que sont les pseudo-codes et pourquoi ils existent. Pour Jacques de Toeuf, la confusion vient d’un décalage entre la logique clinique et la logique de facturation. « Quand vous voulez être payé pour une prestation, votre facture, ce n’est pas une attestation de soins », rappelle-t-il.

Cette facture obéit à un cadre précis lorsque l’acte est remboursé, totalement ou partiellement. « Le catalogue de ce que l’Inami rembourse, le menu, c’est la nomenclature », explique-t-il. Chaque prestation reconnue y correspond à un code à six chiffres, qui permet à la fois l’identification de l’acte et son traitement par le système de remboursement. « Jusque-là, facile. »

La difficulté apparaît dès que l’on sort de ce cadre. À l’hôpital, explique-t-il, « il y a un tas de choses pour lesquelles il n’y a pas de nomenclature » : une journée d’hospitalisation, une admission, un forfait médicament. Ces éléments doivent pourtant être facturés, alors même qu’ils ne correspondent à aucun acte codé dans la nomenclature.

C’est pour répondre à cette impasse que les pseudo-codes ont été créés. « Il a fallu inventer quelque chose », résume Jacques de Toeuf. Ce « quelque chose », ce sont les pseudo-codes. Leur rôle est purement fonctionnel : permettre la facturation d’éléments hors nomenclature, sans les rattacher artificiellement à un acte médical reconnu. Un pseudo-code n’est donc pas un acte médical déguisé, mais un outil administratif destiné à faire exister, dans le système de facturation, des éléments hors nomenclature. 

Quatre catégories de pseudo-codes

Cette logique s’est progressivement étendue avec la généralisation de la facturation électronique. « Quand on a une facturation électronique, il faut des codes », rappelle-t-il. La raison est purement technique : « L’électronique ne reconnaît pas le texte libre. Donc, il faut des chiffres. » À partir de là, l’Inami n’a plus eu d’autre choix que d’élargir l’outillage existant. « Puisqu’il faut des chiffres et qu’il faut facturer tout ce qui n’est pas dans la nomenclature, on a dit : “qu’à cela ne tienne, nous allons faire quatre séries de pseudo-codes” », explique-t-il, destinées à couvrir l’ensemble des situations possibles.

Jacques de Toeuf décrit les quatre catégories de pseudo-codes comme une grille de lecture indispensable pour le médecin. « Il y a une obligation de passer par ces pseudo-codes, qu’il y ait ou pas des suppléments. Il y a la prestation de l’Inami et l’envoi du pseudo-code » :

• Une première catégorie concerne les prestations (et les produits) remboursables, avec leurs trois composantes classiques : « le remboursement, le ticket modérateur et le supplément ».
• Une deuxième catégorie vise les prestations qui sont, en théorie, remboursables, mais qui ne le sont plus dans une situation donnée. « Par exemple lorsqu’un seuil est dépassé : on rembourse trois échographies et il en faut une quatrième. »
• Une troisième catégorie regroupe ce qui n’est pas remboursé : il ne s’agit plus là d’un supplément, mais d’un honoraire entièrement à charge du patient, encodé via un pseudo-code distinct.
• Une quatrième catégorie, beaucoup plus problématique, concerne des montants facturés au patient qui ne rentrent dans aucune des cases précédentes. On y trouve notamment des justifications liées au temps consacré (« ça m’a pris beaucoup de temps ») ou à l’utilisation de matériel non prévu dans les cadres habituels (« j’ai utilisé du matériel qui n’était pas prévu »). « Une catégorie trouble », résume Jacques de Toeuf.

Cette quatrième catégorie correspond aux codes de transparence. Leur multiplication ne répond pas à une volonté de complexifier la facturation, mais à un objectif de lisibilité pour les organismes assureurs. « Les OA veulent savoir si le malade paie beaucoup parce que c’est un vrai supplément ou parce que ce n’est pas remboursé », résume Jacques de Toeuf. Cette distinction est loin d’être anodine. « Ils ont souvent reproché à des médecins de prendre des suppléments, alors que ce n’étaient pas des suppléments, mais des prestations non remboursées », poursuit-il. Les codes de transparence visent précisément à lever cette ambiguïté et à offrir « une meilleure compréhension de la facturation du médecin ».

L.Zanella

Source :  Le Spécialiste